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醫(yī)患天地

ECMO(專題二)
22.11.10

ECMO(專題二)(圖1)

ECMO與CRRT聯(lián)合:時機、方式和并發(fā)癥

李敏   中日友好醫(yī)院

ECMO合并急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率為70%,ECMO前合并AKI患者病死率明顯增加,ECMO后出現(xiàn)AKI不影響病死率。ECMO患者需要CRRT的比率為50%左右。研究顯示ECMO實施后AKI發(fā)生率顯著增加。

ECMO聯(lián)合CRRT的目的:清除水分和溶質(zhì);減輕肺水腫;維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;清除炎性介質(zhì);調(diào)節(jié)液體出入量。

何時ECMO聯(lián)合CRRT?對利尿劑反應差的少尿、無尿;少尿或AKI合并代謝性酸中毒、高鉀血癥和肺水腫;以AKI為主導。ECMO患者接受CRRT的指征包括:液體過負荷,預防液體過負荷;AKI。液體管理目標是使細胞外液達到并維持干體重。

ECMO連接CRRT的方式:①n-line,獨立管路,CRRT機器接入。

ECMO聯(lián)合CRRT的并發(fā)癥/合并癥:①血栓風險——抗凝。我們的經(jīng)驗:如果ECMO全身抗凝,CRRT無需額外抗凝或低強度抗凝;如果ECMO無全身抗凝,CRRT需額外抗凝。②血小板減少——出血風險,停用肝素,更換抗凝。③院內(nèi)感染:血流感染為主,診斷較困難。防控措施包括:拔除不必要的血管導管,置入PICC;減少膜肺及管路相關操作;傷口處皮膚消毒及局部換藥;必要時更換ECMO導管;嚴格使用輸液接頭、三通;加強手衛(wèi)生、保護性隔離;調(diào)整插管位置時嚴格消毒;每日評估撤機條件。

ECMO的并發(fā)癥及處理

謝菲   解放軍總醫(yī)院

ECMO并發(fā)癥類型:①患者并發(fā)癥:出血,溶血,感染,心臟,肺臟,神經(jīng)系統(tǒng),腎臟,代謝紊亂;②機械并發(fā)癥:血泵意外(如電池故障、泵頭泄漏、血栓形成),氧合器意外(如血漿滲漏、血栓形成、氣栓形成等),環(huán)路問題(進氣、漏血等),插管意外,變溫器故障。

無論是成人還是新生兒,出血都是最常見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、血流量波動、心包填塞、消化道出血等;處理方式包括手術止血、無肝素抗凝,補充血小板和凝血因子,使用止血藥物等。

溶血臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白、腎損傷。治療方式為檢查有無血栓、扭折,更換氧合器,腎保護策略,必要時可以進行血漿置換。溶血的檢測和管理:血漿游離血紅蛋白是ECMO支持患者死亡的獨立預測因子。ECMO運行24 h內(nèi)的血漿游離血紅蛋白>50 mg/dl被認為是獨立的預測因子,應每日檢查。建議血漿游離血紅蛋白>400 mg/dl時需更換氧合器。

感染是ECMO期間最常見的不良事件,可分為導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎、尿路感染、院內(nèi)耐藥菌感染。體外循環(huán)下,抗菌藥物的藥代動力學和藥效學改變使ECMO期間感染的管理變得更加具有挑戰(zhàn)性。無論是抗生素還是抗真菌藥,預防是必要的。抗生素的藥代動力學和藥效學可能受到與危重疾病和ECMO相關因素的影響,所以建議臨床進行抗生素濃度的監(jiān)測。

ECMO機械并發(fā)癥的檢測和管理:常規(guī)定期檢測ECMO環(huán)路和插管,每日4次檢查ECMO運行,護士24 h床旁觀察,及時發(fā)現(xiàn)異常;每日監(jiān)測化驗指標(包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血氣、ACT、frHb、LDH等);始終在考慮并排除可能存在的危險因素。

床旁超聲在VV-ECMO中的應用

陸蓉莉   中南大學湘雅醫(yī)院

床旁超聲在ECMO中的應用貫穿始終。①評估:原發(fā)疾病,模式選擇,禁忌證;②置管:血管評估,容量評估,引導插管,導管定位;③管理:匹配流量,容量管理,并發(fā)癥監(jiān)測,機械通氣策略;④撤機:評估心肺狀態(tài)、膈肌情況。

床旁超聲的局限性:超聲探查的結果需結合其他臨床證據(jù)共同作出判斷和決策;超聲檢查不求完美,不能延緩其他更重要的治療和檢查實施的時間;超聲掃查的準確性依賴檢查者的經(jīng)驗和技術、被檢查者的條件等,需要根據(jù)實際情況綜合判讀超聲掃查結果;重視數(shù)據(jù)的變化趨勢,結合病情綜合判斷超聲測量結果的臨床價值。

ECMO治療中的肺保護與肺休息

唐曉   首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

ECMO支持ARDS患者特點:均為極重度ARDS患者,ECMO是其終極呼吸支持方式,能夠完全替代肺功能,獨立維持氧合/通氣,有機會使患肺休息。

ELSO推薦ECMO患者機械通氣的肺休息策略:①低壓力:Ppeak 20~25 cmH2O,PEEP 10~15 cmH2O;②低頻率:呼吸頻率10次/分;③低吸氧濃度:FiO20.3。但問題是“肺休息”策略可能會導致大量肺泡塌陷,甚至很難再復張,不利于肺康復。

ECMO建立后呼吸支持策略如下圖所示。


ECMO(專題二)(圖2)

如何提高“肺休息”的優(yōu)勢,降低其劣勢?目前我們所采用的實現(xiàn)ECMO支持的ARDS患者個體化的通氣參數(shù)設置是跨肺壓指導的新的肺通氣策略。跨肺壓指導的通氣策略的優(yōu)勢:對于VV-ECMO治療的重度ARDS患者,跨肺壓指導的機械通氣策略能夠穩(wěn)定肺泡形態(tài),減少呼吸機相關性肺損傷,有助于肺臟病變的恢復,最終提高VV-ECMO的成功撤機率。ECMO建立后的通氣策略:PCV模式;注意驅(qū)動壓水平;跨肺壓指導PEEP調(diào)節(jié)(呼氣末跨肺壓0~10 cmH2O,吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O)。

ECMO過程中的俯臥位通氣

胡波   武漢大學中南醫(yī)院

俯臥位通氣的支持點:改變重力依賴區(qū),提升肺順應性,有利于痰液引流,減輕急性肺心病。操作流程:①準備:管路和線路的整理,身體易受壓部位的保護(眼);②平移階段;③高側位階段;④俯臥位階段;⑤整理階段:可用專用器械或枕頭墊高頭部、肩部和大腿,使臉部和會陰懸空,避免受壓,同時整理好各種線路。

VV-ECMO與俯臥位強強聯(lián)合,相得益彰。ECMO過程中的俯臥位:按規(guī)范操作,安全簡單;次數(shù)更多,歷時更久;不僅幫肺,也能幫心。

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